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二つのCCR (実は事故分析のお話)

少し前になりますが、facebookのtimelineを眺めていたら、とある海外のダイバーの方(確かtech系の方でwreckやらCCRやらside mountなどのトピックスが多かったような気がします)のpostに以下の分析レポートが出たよーん、っていうのがありまして、斜め読みした感想等を書いてみたいと思います。
これはSPUMS(South Pacific Medicine Underwater Society)とEUBS(European Underwater and Baromedical Society)って潜水医療関係の団体(学会?)が共同で発行したもの。EUBSのBなんですが、恥ずかしながらこのBaromedicalって言葉がピンと来なかったんですが、どうやらHyperbaric(高気圧)と同義みたいですね。
「Diving and Hyperbaric Medicine」
レポート本体はこのurlの頁からどなたでもpdfファイルをdownloadできます、たぶん。
タイトルは「Analysis of recreational closed-circuit rebreather deaths 1998–2010(Andrew W Fock)」
つまり、CCR死亡事故分析レポート。
いやーーっ、いきなりヘビーな話題です。ww

CCRはご存じの通りClosed Circuit Rebreatherのことですが、
ccr.png
(上の写真は単なるイメージで、本blogの内容とは無関係です。ww)
  ※CCRは原理的にはとても簡単で昔からアイデアはあったのですが、民間のマーケットに登場したのは90年代の後半みたいですね。これはPO2(Partial Pressure of Oxygen)制御に必須の実用的な(小型・低価格でそこそこ信頼性のある)O2センサーが開発されたから。でも、これって、確かダイビング向け(つまり高圧力下での利用)を想定して無くて、結果的に応用が可能だった、ということじゃないかと思います。

実は、blog主の場合、ついもう一つのCCRが頭に浮かぶんですよね。最近これを外で聞いたのは映画「Battleship」のclosing creditが流れている時ですね。確か「Fortunate Son」だったかと。

そう、Creedence Clearwater Revival。海辺のダイビングサービスのお店でCCRの曲が流れていると、そこで「CCRがさぁーー」なんて会話をすると、ちょっとややこしい状況になるかも知れません。
CCR2.jpg
車の中でたまに聞くことがあるのですが、いいですねぇ。笑
あ、また例によって話が脇道へ逸れてしまいましたので、戻します。
全体的にOC(Open Circuit、いわゆる普通のScubaですね)との対比をところどころに入れつつCCR死亡事故を器材のFTA(Fault Tree Analysis)を含め、色んな角度から分析したものなんですが、結論的にはblog主が多分こんな感じだろうと想像していたものと大差なかったです。
FTAはメーカーでお仕事されたことのある方はお馴染みの手法ですね。CCRがOCと比べ(例え幾つかのサブシステムを冗長構成にして故障率をかなり低減させてはいるものの、)故障率がかなり高いのは、部品点数や構成の複雑さが大きく違うので、しょうがないかなという感じ。

調査分析の目的と結論(答え)を対比させてまとめると、

- OCと比較したリブリーザー死亡事故率はどうなのか?
 =>OCに比べ4-10倍リスクが大きい。
   このリスクには高リスクのdeep divingにCCRを使ったということも寄与していると思われる。
   死亡事故の2/3は、CCRに何らかのアラームが上がっているもしくはCCRに既知の問題を抱えた状態でダイビングを続行した、というダイバーの行動に関係している。
- 特定のタイプのリブリーザーは他のタイプより安全なのか?
 => 一般に思われているような、mCCRの方がeCCRより安全、ということはない。
- 特定のブランドのリブリーザーがより死亡事故に関与しているのか?
 => 特定のブランドが関与しているということはない。
- 将来の死亡事故を最小化するには、CCRのトレーニングや設計をどのように変更すべきなのか?
 => CCRはそもそも(OCに比べ構成が複雑につき)機械的な故障によりリクスが増える。
   しかしながら、こうしたリスクは恐らく小さい。
   むしろ多くの事故は、トレーニング、機器メンテナンス、プリダイブチェックに関係している。
   設計面の工夫で、機器のメンテナンスやプリダイブ時の機器組み立てにおいて、ヒューマンエラーを低減させることはできる。ただ、ヒューマンエラーの低減という点で最も大事なのは、(前述したような)高リスクの行動を変えること。トレーニング、教育、認定の内容を変更することも一つの方法。

と、このレポートには書いてあります。

※mCCR(mechanical CCR)とeCCR(electronic CCR)は、PO2のset point control部分を人間がやるか電子的に制御するかという点に基本的な違いがあります。
 ・・・set point controlかーーっ、懐かしい響きです。w
  ひょっとしてeCCRってPID制御(Proportional Integral Derivative Control)でPO2を制御してたりして。でもどこかで水深とPO2のモニターグラフを見たことがあるんですが、お世辞にもうまくset pointに追従しているとは言えないような感じでした。何か別の制御方法を採用しているんですかねぇ・・・ あ、また本題と関係のない方向へ行きそうになってしまいました。


で、一つ驚いたというか、さすがだと思ったのは、このレポートが使用した大元である事故データベースや、それを関係者を巻き込んで精査し訂正することでデータ品質を確保するといった準備プロセスをやってから分析しているという辺りですかねぇ。分析手順としては当たり前のことではあるんですが、実際にこれをやろうとすると関係者の協力を得るのに相当骨が折れるだろうし、生半可なリーダーシップでは難しいんじゃないかと・・・ちょっと大袈裟かも知れませんが、一瞬、NatGeoのAir Crash Investigationシリーズ(邦題:メーデー!航空機事故の真実と真相)が頭に浮かびました。笑
はたして、日本でこういうことができるんだろうか・・・
組織が大きくなると失敗に学べなくなる文化だったりして(冗談ですw)

このレポートで使用した事故データベースDeep Life Design Groupっていう企業グループのwebサイトにあります。実際の頁は以下にExcelデータとして閲覧可能でして、実名とかそのまま掲載されていたり、データの内容が凄いです。
何か事故が起きるとすぐ隠しちゃうどこかの国と大違い。
おそるべし、UK! pragmatismの本場だからですかねぇ。
Example IEC 61508 Safety Case: Learning from accident data
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tag : リブリーザー rebreather CCR 事故 分析 ダイビング 死亡事故 データベース UK deeplife

コメント

メーカーも事故を公表するようになりました

 メーカーが自社製品の使用事故を公表したがらないは、事実なんですが、 少し変わってきました。POSEIDON社はPOSEIDON MK6 発売以来の事故を発表しています。また調査し第3者機関に検証させています。 このインターネット時代では、かくして憶測されるより、発表してしまったほうがよいという考えなのかもしれません。もちろんその内容は割引して考える日必要ははありますが。 リブリーザーの利点は比較的浅い深度での長時間ダイブであるべきなのに、深いダイビングに使いたいダイバー層が、使っていることが、事故率の高さと関係しているように思えますね。

Re: メーカーも事故を公表するようになりました

ヤドカリ爺さん、
コメントありがとうございます。

事故データをオープンにし第三者機関に調査検証させるベンダーが出てきたというのはとてもいい傾向ですね。
日記に掲載しているDeep Life Design Groupのサイトにある事故データは個人名(というか故人名)までもろに出してるので日本人的な感覚ではちょっとやりすぎかなぁという感じはしますが。リスト中に日本の方も3名ほど載っているようです。合掌。

>リブリーザーの利点は比較的浅い深度での長時間ダイブであるべきなのに、深いダイビングに使いたいダイバー層が、使っていることが、事故率の高さと関係しているように思えますね。

おっしゃる通りかと。
レポートにもありますが、(deepなところにある)wreckとかcaveなどにCCRが使われる場合が多いんでしょうから、OCと比べる場合はあまりfairじゃないというか、事故率の大きさは少し割り引いた方が良いですね。

No title

どうPO2をコントロールしたところで、PO2のコントロールの幅はたかが知れています。もしかすると深度制限をを厳密にして、EANを循環させるだけの、リブリーザーが、レクダイビングにに多く使われるのではないかとと思っています。ただリブリーザーのプレダイブチェックは、電気的なもので置き換えられるものも多いので、 エレクトロニクス化されることになりそうです。OCもダイブコンピューターだけでなく、タンク圧だの、可能ダイビング時間だのから、ダイビングそのものをコントロールするようになるのは、目前です。

Re: No title

ヤドカリ爺さん、

「~深度制限をを厳密にしてEANを循環させるだけのリブリーザー~」と書かれているのは、ダイバーが代謝した分のO2を補充するConstant FO2型とでもいうべきCCRということですか?

「PO2センサー再び」
http://charopapa.blog.fc2.com/blog-entry-114.html0
ではO2センサーも自己診断回路を組み込んだSmart O2 sensorみたいな話も出てきていましたが、プレダイブチェックについておっしゃるような改良が進めば、機器のメンテナンスや再組立て時のヒューマンエラーの削減に随分貢献できそうですね。

No title

すでにシャーウッド系の会社から出ているエクスプロラーが、それのようです。いわばPO2をコントロールしないタイプでしょう。空気を循環させればよいのですから。OCとCCのハイブリッドといったところです。そうすればガスのタンクは1本で済みます。問題はベイルアウト用のタンクですね。深度制限さえすれば、結構リブリーザーの可能性は広がりそうです。

Re: No title

ヤドカリ爺さん、
おっしゃっているのは以下URLで宣伝しているHollisのExplorerのことですかね?
http://www.hollisgear.com/prodview.asp?id=143
http://vimeo.com/31707371
ここの説明だけでは、Nitoroxガスのシリンダー1本だけ使って代謝で減ったFO2をどうやって戻してやるのか、(それともゆっくりとFO2が減っていくのか、)どうもピンときません。
ビデオを見るとbailoutシリンダー(同じくNitrox?)を脇に抱え、おそらく水深を制限して潜っている感じです。

re,hollis

まったく同じ疑問を持っています。 なぜかHoLLISは詳細を発表していないのですが、45%ぐらいのEANxを使うようです。シリンダーが1本だけなので、深度ともに増すPO2を想定レベル以下に保つには、深度制限をするしかないと想像しています。また、消費された酸素分を保つには、その分のEANxをループに放出するのではないかと思っています。その意味では、OCとセミCCRの中間的モデルといえそうです。すでにPADIはスペシャルティコースを始めたようです。*酸素の代謝そのものはわずかですから、こんな方式も可能かと。深度制限をするとリブリーザーにも現実的な用途が出てくる試みではないでしょうか。これは、OCのダイビングの深度制限が甘すぎるというか。自由すぎることとも関係してきますが。

Re: re,hollis

新製品だとその詳細(というか肝心なところ)を公開せず、わざとぼやかしてじらすのはMarketingのお約束なのでしょうがないんでしょうねぇ。以下の文章も思わせぶりと言いますか(笑)
「PPO2 intelligently controlled for a proper balance of PP02 and bottom time」

ただ、考えてみますと、EANxガスを回路の中へどのように供給するか(PPO2をどういう基準で制御するか)に対応した体内ガス動態を計算するダイブコンピュータが必要な訳で、このExplorerのPO2制御に合わせてプログラムされたダイコンが同時にHollisなどから提供されなくてはおかしい・・・でも提供されていない?・・・
となると、市販されている単にEANx対応のOC用ダイコン(Constant FO2)かFO2/PO2切り替えタイプを使うしかないから、ExplorerのPO2制御も特殊なものを使う訳にはいかないので、どちらかしかない・・・などと想像します。

No title

単純にEANx45でダイビングするということではないでしょうか。PADIが、リブリーザーメーカーに要求する、レク用のリブリーザーの仕様には、 減圧管理システムはありません。POSEIDONMk6のように呼吸ガスの管理と、減圧管理を同じコンピューターでやってしまう機種もありますが、このEXPLORERはPO2のコントロールをしないのだとおもいます。ただPO2が限界レベル(深度)に達すると、警告するといったシステムのようです。それでもバッテリー、酸素センサーなどのチェックは必要なので、最小限のエレクトロニクスは必要でしょうけど。

Re: No title

確かにおっしゃる通りの仕様っぽいですね。
呼吸するガスがEANxと等価なら市販のOC用ダイコンも大抵の機種は使えますし。
代謝したO2分を一定流量のEANxで少しづつ補充し続ける機構さえあれば、(安全面を考えれば実際は必要だとしても)ソレノイドバルブやそれによるPPO2制御すら理論的には不要で小型低価格にできそうです。

No title

 話がずれますが、ダイバーが深度制限をコンサバに守れば、ほとんどの問題は解決するわけです。高価なしかも操作の難しいccrなどに頼らずともダイビングはできるわけです。EAN32を20m深度制限で使っていれば、理屈の上ではダイブコンピューターさえ要りません。レクダイビングの制限深度の39mというのは、あまりにもリスキーなのです。
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